D-Dimer w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

Wells and colleagues (wydanie 25 września) raport na temat stosowania testów D-dimerów u pacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich. Pacjenci z niskim prawdopodobieństwem wstępnego zakrzepicy żył głębokich i negatywnym wynikiem testu D-dimeru nie zostali poddani testom potwierdzającym. Jest to problematyczne. Obecne zalecenia dotyczące oceny nowych testów diagnostycznych sugerują niezależne, zaślepione porównanie ze standardem referencyjnym i zastosowaniem tego standardu niezależnie od badanego testu.2 Złotym standardem w przypadku zakrzepicy żył głębokich jest albo ultrasonografia dupleksowa, albo flebografia, z których żadna nie jest stosowana. przeprowadzono w tej grupie badawczej. Złotym standardem dla tych pacjentów był brak zdarzenia klinicznego po trzech miesiącach. Wynik fałszywie ujemny zostałby zidentyfikowany, gdyby u pacjenta wystąpił nawrót objawowy. Nie jest jasne, czy znaczna liczba takich nawrotów wystąpiłaby w ciągu zaledwie trzech miesięcy. Ograniczenia te sprawiają, że badanie nadmiernie zwiększa czułość i kliniczną użyteczność testów D-dimerów. Ponadto w innych badaniach zasugerowano, że test SimpliRED ma tylko 77 procentową czułość wykrywania zatorowości płucnej. Potwierdzenie użyteczności testów D-dimerów czeka prób, które jednolicie stosują standardy diagnostyczne.
Scott D. Stern, MD
University of Chicago, Chicago, IL 60637
3 Referencje1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, i in. Ocena D-dimeru w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Jaeschke R, Guyatt GH, Sackett DL. Podręczniki użytkowników do literatury medycznej. III. Jak korzystać z artykułu o teście diagnostycznym. B. Jakie są wyniki i czy pomogą mi w opiece nad moimi pacjentami. JAMA 1994; 271: 703-707
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, i in. Z wyłączeniem zatorowości płucnej przy łóżku bez obrazowania diagnostycznego: leczenie pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej, zgłaszających się do oddziału ratunkowego za pomocą prostego modelu klinicznego i D-dimeru. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Zachęcające jest obejrzenie trzech artykułów z 25 września – autorstwa Wellsa i wsp., Fedullo i Tapson, 2 i Bockenstedt3 – które podkreślają potrzebę przypisania wstępnego prawdopodobieństwa choroby, co jest zgodne z twierdzeniem Bayesa, przed testem wyniki są interpretowane.1-3 Jednak liberalne stosowanie testów D-dimerów w zajętym oddziale ratunkowym stwarza dwa potencjalne problemy.4 Test ma niską specyficzność, więc jeśli jest używany jako narzędzie przesiewowe u pacjentów z bardzo niskim poziomem wstępne prawdopodobieństwo choroby (np. od do 5 procent), dodatni wynik testu tylko nieznacznie zwiększa prawdopodobieństwo po teście, podczas gdy w tym samym czasie użycie testu generuje wiele wyników fałszywie dodatnich, a tym samym powoduje liczne dodatkowe koszty związane z testy wymagane do ostatecznego wykluczenia choroby. Ponadto, jeżeli prawdopodobieństwo wstępnego rozpoznania choroby jest wysokie, wynik negatywny w teście D-dimerowym nie powinien obniżać prawdopodobieństwa wystąpienia choroby poniżej progu, przy którym wymagane są ostateczne testy, biorąc pod uwagę tragiczny scenariusz braku diagnozy. Test D-dimer powinien być stosowany tylko u pacjentów, którzy mają więcej niż bardzo niskie prawdopodobieństwo wstępnego i mniejszego niż umiarkowane prawdopodobieństwo wystąpienia choroby. W przypadku pacjentów z bardzo niskim prawdopodobieństwem wstępnego wykonania najodpowiedniejszą decyzją może być pominięcie testu przesiewowego z powodu dużej liczby wyników fałszywie dodatnich. W przypadku osób o umiarkowanym lub wyższym prawdopodobieństwie wstępu należy podjąć decyzję, aby przejść bezpośrednio do ostatecznego testu, a nie testu przesiewowego.
Douglas A. Propp, MD
Alan M. Kumar, MD
Advocate Lutheran General Hospital, Park Ridge, IL 60068
douglas. [email protected] com
4 Referencje1. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, i in. Ocena D-dimeru w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fedullo PF, Tapson VF. Ocena podejrzenia zatorowości płucnej. N Engl J Med 2003; 349: 1247-1256
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bockenstedt P. D-Dimer w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2003; 349: 1203-1204
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Propp D. Caveat emptor: pozytywne nachylenie D-dimer śliskie. Ann Emerg Med 2003; 42: 309-310
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Podczas oceny testów D-dimerów w rozpoznawaniu zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, Wells i współpracownicy proponują włączenie takich testów do strategii diagnozowania zakrzepicy żył głębokich. Twierdzą, że dzięki temu można wykluczyć zakrzepicę żył głębokich u niektórych pacjentów (tych z wynikiem ujemnym w teście), a w konsekwencji, u tych pacjentów nie będzie wymagane badanie ultrasonograficzne.
Chociaż zgadzamy się, że ten algorytm dobrze pasuje do rozpoznania zakrzepicy żył głębokich, nie zgadzamy się z jego rutynową użytecznością, z bardzo prostego powodu, którego nie omówiono w artykule. Jeśli u pacjenta występują objawy w obrębie nóg, które umożliwiają rozpoznanie zakrzepicy żył głębokich, ale w rzeczywistości nie ma zakrzepicy żył głębokich, lekarz musi wskazać przyczynę niepełnosprawności przypominającą zakrzepicę żył głębokich. Krwotok łydki, częściowe pęknięcie mięśni i torbiel podkolanowa to najczęstsze schorzenia naśladujące zakrzepicę żył głębokich. U wszystkich pacjentów z tymi schorzeniami obrazowanie ultrasonograficzne jest tak samo konieczne, jak u pacjentów z zakrzepicą żył głębokich. Dlatego u wielu pacjentów z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich negatywny wynik testu D-dimer nie eliminuje potrzeby ultrasonografii.
Michel Vayssairat, MD
Hôpital Tenon, 75020 Paryż, Francja
michel. [email protected] ap-hop-paris.fr
W artykułach dotyczących oceny podejrzenia zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich Wells i wsp., Fedullo i Tapson oraz Bockenstedt nie wspominają o nadciśnieniu płucnym jako o dodatnim wyniku testu D-dimerycznego. Nadciśnienie płucne towarzyszy aktywnej zakrzepie drobnych naczyń, co tłumaczy utrzymujące się podwyższenie poziomu D-dimerów przy braku nadkrzepliwości i zakrzepicy żył głębokich.1,2 Pacjenci z nadciśnieniem płucnym wykazują wiele zaburzających objawów klinicznych ostrej zatorowości płucnej, takie jak: duszność, niedociśnienie tętnicze, tachykardia, zaburzenia rytmu serca i niepokój Oprócz obrazowania ultrasonograficznego (w celu wykluczenia zakrzepicy żył głębokich) i przeszukiwania płuc płuc z perfuzyjną wentylacją lub spiralnego tomografii komputerowej (w celu wyklucze
[podobne: diltiazem, Enterolambrisentan, bromazepam ]
[przypisy: amarantus ekspandowany co to znaczy, uszkodzona łąkotka objawy, wzór mdrd ]