Myoclonus wieloogniskowy indukowany terapią trimetoprimem-sulfametoksazolem u pacjenta z zakażeniem Nocardia

63-letnia kobieta z historią chłoniaka nieziarniczego, która była leczona 25 lat wcześniej, a także historia nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemia, przejściowy atak niedokrwienny i ostra białaczka szpikowa z indukcją remisji 3 miesiące wcześniej przyjęty do naszego szpitala z pięciodniową historią gorączki, zmęczenia, zmniejszonego apetytu i leukocytozy (liczba białych krwinek, 18 000 na milimetr sześcienny), bez oznak nawrotu białaczki. Kultury krwi wyhodowały Nocsteria asteroides. Pacjent nie miał żadnych zmian skórnych ani nowych ogniskowych objawów neurologicznych. Obliczony tomograficznie obraz klatki piersiowej ujawnił wiele nowych obustronnych guzków. Pacjent odmówił bronchoskopii. Kultury plwociny były ujemne dla grzyba. Obrazy rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu wykazały rozległą, obustronną chorobę małego naczynia bez ostrego zawału. Rozpoczęto od schematu dawkowania 20 mg trimetoprimu na kilogram masy ciała na dzień i 100 mg sulfametoksazolu na kilogram dziennie, podawanego dożylnie w dwóch dawkach i 2 g ceftriaksonu podawanego dwa razy na dobę.
Gorączka ustąpiła, a cztery dni później pacjent zaczął stopniowo zmniejszać mimowolne ruchy obejmujące głowę i wszystkie kończyny. Badanie neurologiczne ujawniło rozlany, wieloogniskowy mioklonie i obustronną asteriksę, bez żadnych innych nieprawidłowości. Stężenia glukozy, elektrolitów, hormonów tarczycy, witaminy B12 i kwasu foliowego w surowicy były prawidłowe. Pacjent odmówił nakłucia lędźwiowego. Powtórne badanie MRI mózgu nie ujawniło żadnych nowych zmian. Trimetoprim-sulfametoksazol został zatrzymany, a ruchy mimowolne znacznie się zmniejszyły następnego dnia; do czwartego dnia całkowicie się rozwiązali. Pacjentka pozostała bez zmian, a jej stan poprawiał się po zastosowaniu dożylnego ceftriaksonu.
Występowanie wieloogniskowej mioklonii i asterixis indukowanej przez leczenie trimetoprimem-sulfametoksazolem jest bardzo rzadkie. Wcześniejsze doniesienia opisywały odwracalne drżenia u pacjentów z AIDS, którzy byli leczeni trimetoprymem-sulfametoksazolem w leczeniu zapalenia płuc Pneumocystis carinii.1-3 Tylko jeden raport opisywał drżenia wywołane trimetoprimem-sulfametoksazolem u pacjenta immunokompetentnego.4 U tych pacjentów drgawki wystąpiły w ciągu 3 do 8 dni po rozpoczęciu leczenia i ustąpił w ciągu 10 dni po jego odstawieniu. To rzadkie powikłanie jest związane z dawką i nie jest immunologiczne. Specyficzny mechanizm, według którego trimetoprim-sulfametoksazol wywołuje drżenie, nie jest w pełni zrozumiały; hamowanie reduktazy dihydrofolianowej może wpływać na metabolizm dopaminy w ośrodkowym układzie nerwowym.5
Nasz pacjent miał obniżoną odporność w wyniku niedawnej chemioterapii i otrzymał wysoką dawkę trimetoprimu-sulfametoksazolu. Nasze odkrycia podkreślają, że lekarze powinni być świadomi możliwego występowania mioklonii i asteriksów, a także drżenia u pacjentów otrzymujących dużą dawkę tego leku. Ten rzadki efekt może być nierozpoznany, dlatego należy rozważyć próbę przerwania stosowania trimetoprimu-sulfametoksazolu, zanim zostanie przeprowadzona kosztowna ocena neurologiczna.
Elie G Dib, MD
Steven Bernstein, MD
Curtis Benesch, MD
University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY 14642
[email protected] rochester.edu
5 Referencje1. Borucki MJ, Matzke DS, Pollard RB. Drżenie wywołane trimetoprimem-sulfametoksazolem u pacjentów z zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS). Ann Intern Med 1988; 109: 77-78
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Van Gerpen JA. Drżenie spowodowane przez trimetoprim-sulfametoksazol u pacjenta z AIDS. Neurology 1997; 48: 537-538
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Aboulafia DM. Drżenie związane z terapią trimetoprimem i sulfametoksazolem u pacjenta z AIDS: opis przypadku i przegląd. Clin Infect Dis 1996; 22: 598-600
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Patterson RG, Couchenour RL. Drżenie indukowane trimetoprimem i sulfametoksazolem u pacjenta immunokompetentnego. Pharmacotherapy 1999; 19: 1456-1458
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Woody RC, Brewster MA. Niekorzystny wpływ trimetoprim-sulfametoksazolu na dziecko z niedoborem reduktazy dihydropterydyny. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 639-642
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(14)
[podobne: ambroksol, Mimośród, Białkomocz ]
[patrz też: progeria objawy, limitki aflofarm, łękotka czy łąkotka ]