Opóźniony początek malarii – implikacje dla chemoprofilaktyki

Schwartz i in. (Wydanie z 16 października) informują, że znaczna część przypadków malarii u powracających podróżnych charakteryzuje się późnym początkiem. Autorzy wyciągnęli wniosek, że zwykłe środki chemoprofilaktyczne nie zapobiegają takim przypadkom i sugerują przejście na środki takie jak prymachina lub chlorowce na bazie atowakwonu w profilaktyce. Uważamy jednak, że inne kwestie – w tym tolerancja i koszty dla milionów podróżnych, którzy pozostają bez malarii – są równie ważne.
Rząd Stanów Zjednoczonych odnotował w 1995 roku ponad 18 milionów podróży na podatne na malarię kontynenty przez obywateli.2 Konserwatywnie, przyjmując, że tylko 20 procent tych podróży odbywało się na obszarach malarycznych, obliczyliśmy, że w okresie badania było 22,5 milionów takich podróży. Schwartz i in. Biorąc pod uwagę, że zgłaszają 987 przypadków malarii o późnym początku, szacowana częstość występowania malarii o późnym początku wśród podróżnych z USA na obszarach malarycznych wynosi 4,4 przypadków na 100 000 podróży. Skuteczna interwencja byłaby zatem wymagana u około 23 000 osób, aby zapobiec jednemu przypadkowi. Są to tylko ogólne szacunki, ale ilustrują one nasz punkt widzenia: bardzo niewielu podróżnych stosujących profilaktykę chemiczną ma kiedykolwiek późną postać malarii. Konieczne jest, aby nie narażać ich na niepotrzebne ryzyko.
Graham Brown, MB, BS, Ph.D.
Joe Torresi, MB, BS, Ph.D.
Shaun Flint, MB, BS
Centrum Doskonałości Badań Klinicznych w Chorób Zakaźnych, 3050 Parkville, Australia
2 Referencje1. Schwartz E, Parise M, Kozarsky P, Cetron M. Opóźnienie wystąpienia malarii: implikacje dla profilaktyki chemicznej u podróżnych. N Engl J Med 2003; 349: 1510-1516
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rządowe Biuro Statystyki Transportu. Podróżuj między Stanami Zjednoczonymi i zagranicą: 1990, 1995 i 2000. (Dostęp do 15 grudnia 2003 r., Na stronie http://www.bts.gov/publications/us_international_travel_and_transportation_trends/excel/table1.xls.)
Google Scholar
Schwartz i in. wykazano, że większość przypadków malarii w Izraelu i Stanach Zjednoczonych, które miały miejsce ponad dwa miesiące po podróży do obszarów endemicznych, było spowodowanych przez Plasmodium vivax lub P. ovale, jak można się było spodziewać. Sugerują, że nowe środki działające przeciwko etapowi hipnozozy mogą być atrakcyjnymi alternatywami chemioterapeutycznymi. Chociaż zgadzam się, że tacy nowi agenci będą alternatywami chemioterapeutycznymi, nie sądzę, że są naprawdę potrzebni. Trzeba przyznać, że to malaria spowodowana przez P. falciparum, która jest śmiertelną chorobą. Zalecenia dotyczące ochrony podróżnych w obszarach, w których choroba jest powszechna, słusznie koncentrują się na zapobieganiu tej infekcji i powinny być kontynuowane. Opracowanie skutecznych i niedrogich leków do leczenia i profilaktyki przeciwko malarii falciparum jest tym, co jest naprawdę potrzebne milionom ludzi zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Malaria bez falciaków są względnie łagodnymi chorobami i łatwo je leczyć, jeśli zostaną rozpoznane. Nie należy skupiać się na profilaktyce przeciwko nim, ale raczej na ich szybkim uznaniu u powracających podróżnych.
Nabin K. Shrestha, MD
BP Koirala Institute of Health Sciences, Dharan, Nepal
[email protected] com
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Chociaż zgadzamy się, że tolerancja i koszty są ważnymi czynnikami w doborze środków przeciwmalarycznych chemoprofilaktycznych (jak stwierdzamy w naszym artykule), stosowane zwykle środki (schizontycydy krwi) nie zapobiegają późnym nawrotom, a my podtrzymujemy naszą opinię że profilaktyka na etapie wątrobowym zapewnia najbardziej kompletną ochronę chemoprofilaktyczną Ponadto Brown i jego współpracownicy błędnie podają, że zalecamy, aby podróżujący zmienili leczenie na azotakuron-chloroguanid jako lek z wyboru w profilaktyce malarii. Chociaż ta kombinacja leków ma aktywność w wątrobie, dane na temat tego, czy zapobiegnie ona tworzeniu się hipnozoitów, są nadal ograniczone, a zatem nie wymieniliśmy jej w tabeli 3 naszego sprawozdania.
Kwestia poziomu ryzyka zachorowania na malarię i zalecenia profilaktyki chemicznej zależy od ryzyka dla indywidualnych podróżujących oraz od bezpieczeństwa, skuteczności i kosztu leku i podlega różnym zaleceniom w różnych krajach. Jednak ta kwestia dotyczy zarówno zapobiegania pierwotnej infekcji, jak i późnego zakażenia i nie wchodziła w zakres naszego raportu.
Zgadzamy się z dr Shresthą, że P. falciparum jest najbardziej zabójczą formą malarii. Jednak podróżni są pouczani, że biorą malarską profilaktykę, a nie profilaktykę falciparum, a występowanie późnej infekcji może zatem prowadzić do zmniejszenia zaufania do podmiotów świadczących opiekę zdrowotną i do zmniejszenia przestrzegania schematów chemioprofilaktycznych. Co więcej, nasze doświadczenia były takie, że podróżni często gotowi są zapłacić, aby zapobiec wszystkim infekcjom malarii, w tym P. vivax, które mogą powodować znaczną zachorowalność, nawet jeśli nie jest to śmiertelna choroba. Mamy już leki, które skutecznie zapobiegają infekcjom w stadium krwionośnym, w tym zakażeniom P. falciparum, ale jak wykazaliśmy w naszym raporcie, głównym powodem, dla którego nie zapobiegano zakażeniom P. falciparum, był brak przestrzegania reżimu chemoprofilaktycznego.
Nasz główny wniosek był taki, że wysiłki mające na celu zapobieganie malarii powinny być ukierunkowane na etap wątroby. Takie podejście może zapobiegać wszystkim infekcjom malarycznym i zwiększać przyleganie, co jest istotną kwestią wśród podróżujących, ponieważ profilaktykę chemiczną można przerwać po wyjściu z obszaru malarycznego. W przyszłości mamy nadzieję zobaczyć więcej leków w tym trybie działania.
Dr Eli Schwartz
Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer 52621, Izrael
[email protected] tau.ac.il
Monica Parise, MD
Ośrodki ds. Kontroli i Prewencji Chorób, Atlanta, GA 30333
(2)
[podobne: Leukocyturia, alprazolam, dekstrometorfan ]
[hasła pokrewne: talasemie, hbsag badanie, twardzina układowa leczenie ]