Podejrzenie zatoru płucnego

W artykule na temat podejrzeń zatorowości płucnej, Fedullo i Tapson (wydanie z 25 września) stwierdzili, że dodatni wynik tomografii komputerowej (CT) u pacjentów z niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości płucnej potwierdza diagnozę. Chociaż prawdopodobnie jest to zgodne z obecną praktyką, zalecenie to nie jest poparte analizą bayesowską.
Autorzy definiują niskie prawdopodobieństwo kliniczne zatorowości płucnej jako występowanie od 5 do 10 procent. Nawet jeśli zakłada się, że angiografia CT ma czułość i swoistość wynoszącą 95 procent (co jest dużo wyższe niż wiele opublikowanych danych szacunkowych2,3), z dodatnim angiogramem CT, prawdopodobieństwo po teście wynosi tylko 50 do 68 procent. Jest to o co najmniej 20 procent mniej niż zalecany próg dla leczenia przeciwzakrzepowego żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.4 Ponieważ 25 do 65 procent pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej ma niskie kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości, polega wyłącznie na angiogramie CT, zgodnie z zaleceniami autorów, spowoduje wiele fałszywie pozytywnych diagnoz.
Sumant R. Ranji, MD
Kaveh G. Shojania, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143
[email protected] ucsf.edu
4 Referencje1. Fedullo PF, Tapson VF. Ocena podejrzenia zatorowości płucnej. N Engl J Med 2003; 349: 1247-1256
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Perrier A, Howarth N, Didier D, i in. Wykonanie helikalnej tomografii komputerowej u niewyselekcjonowanych pacjentów ambulatoryjnych z podejrzeniem zatorowości płucnej. Ann Intern Med 2001; 135: 88-97
Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Czułość i swoistość helikalnej tomografii komputerowej w diagnostyce zatorowości płucnej: przegląd systematyczny. Ann Intern Med 2000; 132: 227-232
Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Stein PD, Hull RD, Saltzman HA, Pineo G. Strategia rozpoznawania pacjentów z podejrzeniem ostrej zatorowości płucnej. Klatka 1993, 103: 1553-1559
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W artykule Fedullo i Tapsona byliśmy zaskoczeni brakiem nacisku na rolę echokardiografii. W przeciwieństwie do tego, poprzednia recenzja w czasopiśmie sugeruje, że w krytycznie chorych pacjentach z podejrzeniem zatorowości płucnej, echokardiografia przezklatkowa jest szczególnie przydatna do identyfikowania przeciążenia ciśnieniem prawej komory i zawału mięśnia sercowego, rozwarstwienia aorty lub tamponady osierdzia, która może naśladować zatorowość płucną. Echokardiografia przezklatkowa może być wykorzystana do ilościowego określenia ciśnienia tętniczego płuc i oceny funkcji prawej komory, umożliwiając w ten sposób szybkie rozpoczęcie odpowiednich interwencji terapeutycznych.2 Ponadto, echokardiografia może dostarczyć pośrednich dowodów zatorowości płucnej poprzez wykazanie określonego wzorca dysfunkcji prawej komory, charakteryzującej się hypokineza wolnościenna ze szpiczastym oszczędzeniem, odkrycie, które jest użyteczne w różnicowaniu zatorowości płucnej z innych przyczyn dysfunkcji prawej komory.3. Wreszcie, echokardiografia może być stosowana do wizualizacji masywnej zatorowości płucnej bezpośrednio u wielu pacjentów. że echokardiografia jest praktycznym i łatwo dostępnym narzędziem diagnostycznym, które powinno być brane pod uwagę przy ocenie pacjentów z podejrzeniem zatorowości płucnej.
Peter Rosenberger, MD
Stanton K Shernan, MD
Harvard Medical School, Boston, MA 02115
Holger K. Eltzschig, MD
Uniwersytecka Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, D-72076 Tübingen, Niemcy
[email protected] org
4 Referencje1. Goldhaber SZ. Zatorowość płucna. N Engl J Med 1998; 339: 93-104
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Goldhaber SZ. Tromboliza w leczeniu zatorowości płucnej. N Engl J Med 2002; 347: 1131-1132
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT. Regionalna dysfunkcja prawej komory wykryta przez echokardiografię w ostrej zatorowości płucnej. Am J Cardiol 1996; 78: 469-473
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Diagnostyczne podejście do ostrej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: wytyczne praktyki klinicznej. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 1043-1066
Web of Science MedlineGoogle Scholar
W artykule Fedullo i Tapsona uderzyła mnie rozbieżność między proponowaną strategią a ostatecznym zaleceniem dotyczącym przypadku winiety i roli angiografii płucnej, która moim zdaniem wydaje się odzwierciedlać główny problem w ocenie pacjentów z podejrzeniem zatorowość płucna. W diagnostycznym podejściu do pacjenta z pośrednim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości autorzy zalecają przejście do angiografii płucnej, jeśli wyniki z tomografii komputerowej i ultrasonografii duplex są ujemne, w celu osiągnięcia określonej diagnozy (ryc. 4 artykułu). Przestrzeganie tego zalecenia prowadziłoby do dużej liczby angiogramów płucnych, znacznie wyższych niż liczba w codziennej praktyce klinicznej, a także w naszym szpitalu. Moje wrażenia, że nie zawsze stosowałem odpowiednie podejście diagnostyczne, zostały nieco złagodzone, gdy przeczytałem wniosek dotyczący winiety sprawy, ponieważ Fedullo i Tapson wydają się wykluczać zatorowość płucną na podstawie negatywnego TK w połączeniu z negatywnymi wynikami ultrasonografia duplex, bez zalecania angiografii płucnej.
Hannes Gaenzer
Sala Bezirkskrankenhaus, Sala 6060, Austria
hannes. [email protected] ac.at
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Chociaż Ranji i Shojania mają rację w swojej analizie, opublikowana czułość i swoistość skanowania CT obejmuje średnią wyników uzyskanych ze wszystkich segmentów naczyniowych, a także z szerokiego zakresu technik CT. To, co pozostaje niedokładnie zdefiniowane w strategiach interpretacyjnych CT, to precyzyjna definicja pozytywności . Uważamy, że pozytywność CT powinna być określona przez zgodne nieprawidłowości obejmujące tylko główne, płatowe i segmentowe tętnice płucne. Za pomocą tego kryterium czułość zbliża się do 98 procent, a prawdopodobieństwo po teście mieści się w zakresie, który gwarantuje antykoagulację nawet u pacjentów z niskim klinicznym prawdopodobieństwem zatorowości.1 Konwencjonalna angiografia płucna powinna być zarezerwowana dla pacjentów, u których prawdopodobieństwo kliniczne odbiega tak znacząco od wyników obiektywnego badania, że uzasadnione jest ryzyko związane z tą interwencją.
Zgadzamy się z Rosenbergerem i współpracownikami, że echokardiografia jest w stanie zasugerować rozpoznanie zatoru i wyłączyć pewne konkurencyjne możliwości diagnostyczne Echokardiografia może również odgrywać istotną rolę w podejściu do stratyfikacji ryzyka. Jednak w odniesieniu do rozpoznania zatorowości czułość echokardiograficzn
[patrz też: diltiazem, dekstrometorfan, cilostazol ]
[więcej w: talasemie, hbsag badanie, butiqjula allegro ]