Randomizowane porównanie chirurgii omijającej tętnic wieńcowych poza pompą i na pompie Multivessel ad 6

Stopień zgodności z powtarzającą się koronarografią wynosił 80 procent, co jest korzystniejsze w porównaniu z innymi badaniami.15 Mierzyliśmy różnice w jakości zespolenia lewej wewnętrznej tętnicy piersiowej w lewej tętnicy zstępującej przedniej, stosując wcześniej opisane techniki, 16, a wyniki te odzwierciedlają nasz wskaźnik drożności. Nasze odkrycia dotyczące wyników klinicznych i poziomów troponiny T są zgodne z wynikami innych badań dotyczących operacji pozabiegowych, pokazujących zmniejszone uwalnianie specyficznych dla serca białek i niską częstość zdarzeń niepożądanych.10-12 Jednak wskaźnik drożności przeszczepu w naszej grupie poza pompą była niższa niż w kilku innych badaniach, w których była badana.15,17 Jedyne inne randomizowane badanie badające drożność przeszczepu nie wykazało istotnych różnic w częstości drożności pomiędzy obiema grupami, ale tylko 25 procent pacjentów zostały poddane ponownej ocenie.15 W tym badaniu ogólny stopień drożności wynosił 93 procent w grupie z pompą i 91 procent w grupie bez pompy (różnica absolutna, 2,0 punktów procentowych, przedział ufności 95 procent, 6,5 do 10,4). Wskaźnik drożności w pompie był niższy niż w naszym badaniu (93 procent vs. 98 procent); nasza stawka 98% w grupie pompowej znajduje się na wysokim końcu zgłaszanego zakresu i może wypaczać wyniki. Brak istotnej różnicy w częstości drożności we wcześniejszym badaniu może być częściowo spowodowany niewielkim odsetkiem pacjentów poddanych powtarzanej angiografii. Kolejną ważną różnicą jest to, że liczba przeszczepów na pacjenta była niższa w tym badaniu niż w naszym (2,6 w grupie na pompie i 2,4 w grupie bez pompy, w porównaniu z odpowiednio 3,4 i 3,1).
Badania niezandernizowane wykazały niezmiennie doskonałe wskaźniki drożności dla operacji pozabiegowych, ale większość z tych badań dotyczyła pacjentów, którzy otrzymywali jeden lub dwa przeszczepy, z mniejszym odsetkiem pacjentów otrzymujących przeszczepy okrężno-tętnicze, co wskazuje na bardzo wybraną populację. 19 Inne badania obejmowały pacjentów niskiego ryzyka z zachowaną funkcją lewej komory, którzy wymagali jednego lub dwóch przeszczepów.15,18 Nasi pacjenci reprezentują populację z prawdziwą chorobą wielonaczyniową; jedna czwarta pacjentów miała frakcję wyrzutową lewej komory mniejszą niż 50 procent, a prawie połowa pacjentów miała wcześniejszy zawał mięśnia sercowego. Dwadzieścia siedem procent pacjentów w naszym badaniu miało cukrzycę, w porównaniu z 17 procentami w grupie z pompą i 9 procent w grupie bez pompy w badaniu Nathoe i wsp.15.
Poziomy troponiny T były wyższe w grupie na pompach niż w grupie bez pompy 6 i po 12 godzinach po operacji, ale różnica ta zniknęła w ciągu 24 godzin. Obszar pod krzywą, reprezentujący całkowite uwalnianie białka, potwierdza, że poziom był wyższy w grupie z pompą. Te krótkotrwałe wzrosty poziomów troponiny T mogą nie odzwierciedlać prawdziwej śmierci lub zranienia miocytów.20
Wyniki krótkoterminowe pod względem poważnych zdarzeń niepożądanych przy wypisie i po trzech miesiącach były podobne w obu grupach. W bezpośrednim okresie pooperacyjnym mniej pacjentów w grupie bez pompy wymagało transfuzji krwi lub produktów krzepnięcia. Różnica może być klinicznie ważna Jednak stosowanie opieki opartej na protokołach w bezpośrednim okresie pooperacyjnym i hemodilution może częściowo uwzględniać różnicę.
Praktyka chirurgii wieńcowej bez pompy nie została powszechnie przyjęta; tylko 8,8 procent wszystkich operacji pomostowania tętnic wieńcowych wykonanych w Stanach Zjednoczonych między styczniem 1999 r. a styczniem 2001 r. wykonano przy użyciu pompy.21 Mack i wsp.22 stwierdzili, że operacje poza pompą są w dużej mierze wykonywane przez pionierów w tej dziedzinie. , którzy – jeszcze przed pojawieniem się chirurgii pozaustrojowej – byli chirurgami w swoich jednostkach, których pacjenci mieli niższą śmiertelność operacyjną i lepsze wyniki. W związku z tym wcześniejsze wyniki poza pompą mogą być lepsze, ponieważ chirurdzy, którzy zdecydują się wykonać tę operację, mają wysokie kwalifikacje.22 W przeciwieństwie do wyników Mack et al. w odpowiedzi na pytania postawione przez Boncheka w komentarzu towarzyszącym ich raportowi 23 wykazaliśmy, że umiejętności chirurga nie były czynnikiem wpływającym na nasze wyniki, ponieważ nasi chirurdzy mieli wysoki wskaźnik drożności po zabiegu i nie było zgonów w obie grupy.
Tak więc, chociaż chirurgia wieńcowa bez pompy może nie być szeroko stosowana, może być użyteczną strategią u wybranych pacjentów, takich jak ci z poważnymi stanami współistniejącymi, którzy mają dobre naczynia docelowe. Widocznie obniżona drożność w grupie poza pompą w naszym badaniu budzi obawy co do długoterminowego wyniku tego podejścia i potrzebne są dalsze badania kliniczne z dłuższym okresem obserwacji.
[przypisy: dekstrometorfan, Leukocyturia, wdrożenia magento ]
[więcej w: drożdżaki w kale, makaszka allegro, mielopatia szyjna leczenie ]